INSCRICIÓN 14ª COPA TOP TEN PIRELLI-DRIVER-AUTIA 2023
CONCURSANTE
Concursante
Licenza Concursante
DATOS DO PILOTO
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
D.N.I.
Licenza Piloto
Teléfono
Enderezo Electrónico
Enderezo
Poboación
Código Postal
Provincia
- Selecciona unha provincia -
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERÍA
OURENSE
A CORUÑA
PONTEVEDRA
LUGO
ÁVILA
BADAJOZ
BALEARES (PALMA DE MALLORCA)
BARCELONA
BURGOS
CÁCERES
CÁDIZ
CASTELLÓN
CUIDAD REAL
CÓRDOBA
CUENCA
GIRONO
GRANADA
GUADALARJA
GUIPÚZCOA
HUELVA
HUESCA
JAÉN
LEÓN
LÉRIDA
LA RIOJA
MADRID
MÁLAGA
MURCIA
NAVARRA
ASTURIAS
PALENCIA
LAS PALMAS
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
CANTABRIA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
CEUTA
MELILLA
DATOS DO COPILOTO
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
Licenza Copiloto
Teléfono
DATOS DA ASISTENCIA
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
Licenza Asistencia
DATOS DO VEHÍCULO
MARCA
MODELO
MATRÍCULA
AGRUPACIÓN
CILINDRADA
NÚMERO DE CHASIS
VEHÍCULOS ADMITIDOS
TOP TEN "A" (Aberta a tódolos vehículos da Agrupación 1: R5 e Rally 2)
SUPERCAMPIONATO R5
TOP TEN "B" (Aberta a tódolos vehículos da Agrupacións 3, 2 e 1; 4x4 todas as cilindradas e 2RM + 1.600 c.c. (Grupos G, RGT, GT, N5, N6, Rally 2 kit, Rally 4, Rally 3, R4, KIT CAR, S1600, S2000))
GARA N5
TOP TEN "C" (Aberta a tódolos vehículos 2RM da Agrupación 3: R2. (Vehículos 2RM Grupos A, X, G, N ata 1.600 c.c.))
IBAN BANCARIO
CÓDIGO IBAN BANCARIO
FOTO
SELECCIONAR
DOCUMENTACIÓN
SELECCIONAR
CONDICIÓNS
ACEPTO AS CONDICIÓNS
Para FINALIZAR A INSCRICI?N ? obrigatorio enviar a seguinte documentaci?n: 1- Fotocopia DNIs (piloto, copiloto e asistencia) 2- Fotocopia licencias (piloto, copiloto e asistencia) 3- Facturas orixinais das merca de pneum?ticos da empresa AMF Motorsport S.C.G CL?USULA DE PRIVACIDADE Os datos de caracter persoal inclu?dos neste documento ser?n incorporados a un fichero automatizado propiedade da escuder?a organizadora, sendo empleados ?nicamente con fins propios da activade que desenrola, Conforme a LOPD, vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificaci?n, cancelaci?n ou oposici?n, po??ndose en contacto ca escuder?a. DECLARACI?N XURADA Declara que os datos que suscribe nesta solicitude de inscripci?n son rigurosamente exactos. Asimesmo declarase co?ecedor da totalidade do regulamento Particular da proba as? como as Prescripci?ns Com?ns e Regulamento do Campionato Galego e acepta dita normativa na sua totalidade, tanto por s? como para o seu copiloto, polo feito de solicitar a s?a inscrici?n no mesmo, Declara que disp?n do seguro obligatorio para a circulaci?n as? como da ITV espec?fica para veh?culos de competici?n
ATRÁS
