FEDERACIÓN GALEGA DE AUTOMOBILISMO

INSCRICIÓN 4º SUPERCAMPIONATO R5 A.D. GRUPO REGUEIRA 2023

CONCURSANTE

Concursante

Licenza Concursante

DATOS DO PILOTO

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

D.N.I.

Licenza Piloto

Teléfono

Enderezo Electrónico

Enderezo

Poboación

Código Postal

Provincia

DATOS DO COPILOTO

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

Licenza Copiloto

Teléfono

DATOS DA ASISTENCIA

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

Licenza Asistencia

DATOS DO VEHÍCULO

MARCA

MODELO

MATRÍCULA

AGRUPACIÓN

CILINDRADA

NÚMERO DE CHASIS

IBAN BANCARIO

CÓDIGO IBAN BANCARIO

FOTO

SELECCIONAR

DOCUMENTACIÓN

SELECCIONAR

CONDICIÓNS

ACEPTO AS CONDICIÓNS

 
Para FINALIZAR A INSCRICI?N ? obrigatorio enviar a seguinte documentaci?n: 
1- Fotocopia DNIs (piloto, copiloto e asistencia)
2- Fotocopia licencias (piloto, copiloto e asistencia)
3- Facturas orixinais das merca de pneum?ticos da empresa AMF Motorsport S.C.G

CL?USULA DE PRIVACIDADE
Os datos de caracter persoal inclu?dos neste documento ser?n incorporados a un fichero automatizado propiedade da escuder?a organizadora, sendo empleados ?nicamente con fins propios da activade que desenrola, Conforme a LOPD, vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificaci?n, cancelaci?n ou oposici?n, po??ndose en contacto ca escuder?a.

DECLARACI?N XURADA
Declara que os datos que suscribe nesta solicitude de inscripci?n son rigurosamente exactos. Asimesmo declarase co?ecedor da totalidade do regulamento Particular da proba as? como as Prescripci?ns Com?ns e Regulamento do Campionato Galego e acepta dita normativa na sua totalidade, tanto por s? como para o seu copiloto, polo feito de solicitar a s?a inscrici?n no mesmo, Declara que disp?n do seguro obligatorio para a circulaci?n as? como da ITV espec?fica para veh?culos de competici?n

ATRÁS